内建院工会会员直系亲属去世慰问金申请表
单位：
姓 名
性 别
出生年月
民 族
所属分会
联系电话
逝世亲属与本人关系（限于配偶、父母、子女）：
逝世亲属姓名：
申请人签字：
分会
主席签字
（盖章或签字）
年 月 日
纸质版和电子版各一份，纸质版报工会422办公室，电子版发送至njyghgz@163.com。
